Pagmabdos ug Sakit nga Parkinson: Pag-atiman sa wala pa, sa panahon, ug pagkahuman

Dr. Lehn, daghang salamat sa pag-uban nako sa episode karong adlawa.

Dr. Alexander Lehn: Salamat sa pagbaton nako.

Dr. Divyani Garg: Sugdan nako pinaagi sa pagpangutana nimo unya akong namatikdan usab niini nga pagrepaso nga kini usa ka paghiusa sa mga paningkamot sa MDS Scientific Issues Committee. [00:01:00] Apan uban niana, ang subgroup sa early onset Parkinson's Disease Study group sa MDS Women in Movement Disorders Special Interest Group, ug ang tagsulat naglangkob sa daghang mga espesyalidad, lakip ang mga tawo nga adunay lived experience sa pagmabdos ug Parkinson's disease. Busa unsa ang nag-aghat sa MDS Scientific Issues Committee sa paghimo niini nga pagrepaso? Ug nganong importante kini nga paghiusa sa mga eksperto?

Dr. Alexander Lehn: Oo. Salamat kaayo. Daghang salamat mao nga naningkamot mi nga tipunon kining tibuok grupo tungod sa maayong rason. Ug kabahin ko sa MDS Scientific Issues Committee, apan dili lang kini papel sa scientific issues committee. Ug ang ubang miyembro sa grupo nga miapil gikan sa mga grupo nga imong gihisgutan dako kaayog ikatabang sa pag-uswag niini.

Para namo, importante nga naa miy klinikal nga may kalabutan niining isyu sa pagdumala sa pagmabdos ug mga problema nga may kalabutan sa pagmabdos sa mga babaye nga adunay Parkinson's disease. Tungod kay kini usa sa mga isyu diin gamay ra kaayo ang datos nga magamit sa pagkakaron, apan kini nga mga isyu kanunay nga mahitabo nga ang mga tawo kanamo nga kanunay nga makakita og mga pasyente nga adunay mga sakit sa paglihok siguradong makasinati og mga problema ug makasugat niini nga mga pasyente sa daghang higayon.

Mao nga ang among gusto nga matigom mao ang usa ka grupo sa mga propesyonal nga adunay pipila ka kahanas sa lainlaing mga lugar. Daghan kanamo ang mga neurologist, apan kami adunay mga espesyalista sa obstetric medicine. Nalambigit usab ang pipila ka mga psychiatrist. Ug sama sa imong nahisgutan, duha sa mga tagsulat parehong mga doktor, apan parehong mga babaye nga adunay kasinatian sa sakit nga Parkinson.

Ug para namo, importante gyud nga iapil namo sila aron maapil ang tinuod nga makahuluganon nga datos ug giya para sa mga propesyonal sa panglawas apan lakip na usab sa mga pasyente aron adunay praktikal nga giya nga hinaut nga makatabang sa mga tawo sa klinikal nga praktis.

Dr. Divyani Garg: Oo, talagsaon gyud na. Ug usa ka butang nga akong ganahan sa dihang gisusi nako ang pagrepaso mao nga imong gipasiugda nga ang matag pagbisita sa usa ka babaye nga naa sa reproductive age group nga adunay Parkinson's [00:03:00] nga sakit sa tinuud usa ka oportunidad alang sa preconception counseling. Mao nga unsa ang mga neurologist o uban pang mga clinician o mga tawo nga nagdumala niini nga mga tawo, nga kanunay nga makigsulti kanila, bisan kung ang babaye wala dayon naghunahuna nga magmabdos, unsa ang naandan nga giya nga

Dr. Alexander Lehn: Sa akong hunahuna importante kana nga atong makat-unan. Ug dili ko mangayo og mga neurologist nga mahimong mga espesyalista sa pagmabdos o mga espesyalista sa obstetric. Apan sama sa imong giingon, kana usa ka butang nga gusto gyud namong ipahibalo, ang matag konsultasyon nga imong gihimo sa usa ka babaye nga naa sa edad sa pagpanganak sa among kaso nga adunay Parkinson's disease.

Usa kini ka oportunidad aron lang makighisgot, bisan kung ang pagmabdos, pananglitan, wala pa giplano karon o wala gyud giplano. Ug dili kana kanunay magpasabot og detalyado nga pagplano sa pamilya para sa mga pasyente. Apan pakighisgot lang bahin sa hilisgutan aron ma-normalize ang mga panagsultihanay og sayo.

Ug naa koy pipila ka importanteng punto sa akong hunahuna, nga importante. Usa ka pananglitan, aron mapasalig ang mga pasyente [00:04:00] nga naghunahuna bahin sa pagsugod og pamilya o pagbaton og mga anak sa umaabot. Nga ang sakit nga Parkinson mismo daw dili makapakunhod sa pertilidad ug ang mga resulta sa pagmabdos daw dili usab maapektuhan sa mga babaye nga adunay sakit nga Parkinson.

Ug klaro kaayo ang datos ug sa akong hunahuna importante kana nga ipahibalo sa mga pasyente. Unya importante usab nga hisgutan ang mga pagpili sa tambal ug para sa mga pasyente ug mga doktor nga nag-atiman nga masabtan nga ang mga pagpili sa tambal mahimong adunay mga implikasyon sa ulahi. Ug lagmit among gihisgutan ang pipila sa mga lisod nga diskusyon bahin niini pagkahuman.

Pananglitan, ang amantadine usa ka tambal nga nahibal-an nato nga makadaot sa wala pa matawo nga mga bata aron maplano daan. Apan pananglitan, aron usab hisgutan ang mga trajectory sa mga sintomas. Giunsa man molambo ang imong mga sintomas sa panahon sa pagmabdos? O pananglitan samtang naningkamot ka nga magmabdos? O pananglitan pa gani kung moagi ka sa IVF treatment aron magmabdos, unsa ang mahimong ipasabot niini sa imong mga sintomas sa maong panahon?

Dayon pananglitan, pag-istoryahanay bahin sa [00:05:00] mga konsiderasyon sa genetic. Ang genetic testing ba usa ka butang nga gusto nimong hunahunaon daan? Mao nga ang mga pasyente, kung bahin na gyud niini, dili mobati nga nagdali sa mga diskusyon ug mga desisyon apan adunay panahon sa pagpamalandong niini nga mga isyu. Ug sa akong hunahuna bisan ang mubo nga mga panagsulti bahin niini makapugong sa daghang mga desisyon nga gipahinabo sa kabalaka ug kalisang sa ulahi nga proseso.

Dr. Divyani Garg: Oo, sa akong hunahuna makatabang kaayo kana nga hunahunaon. Ang pag-istoryahanay lang bahin sa hilisgutan mismo mahimong usa ka babag nga atong masulayan nga malampasan. Laing importante kaayo ug tingali dili kini komon nga senaryo, apan unsa man kon ang usa ka pasyente nga adunay genetic Parkinson's disease ug kini nga babaye naghunahuna nga magmabdos ug moduol kanimo isip usa ka clinician, unsa may atong mahimo aron maatubang ang mga panagsulti bahin sa genetic counseling ug genetic testing sa ingon nga mga senaryo?

Dr. Alexander Lehn: Sigurado nga niining grupo sa mga pasyente sa edad, usa ka importante kaayo nga hilisgutan ug labi na sa. Ang mga babaye nga adunay sakit nga Parkinson nga mahimong maghunahuna sa pagsugod og pamilya o pagbaton og pamilya [00:06:00] pag-usab, sama sa akong dili paghangyo sa mga neurologist nga mahimong obstetrician, ang mga neurologist dili kinahanglan nga mahimong geneticist apan sa natad nga among gitrabahoan, importante ang pagsabot niini ug ang pagbaton og pipila ka pagsabot kung giunsa pagdumala kini nga mga isyu, sa akong hunahuna importante usab kini.

Sa akong hunahuna, una sa tanan, importante nga masabtan nato nga ang genetic counseling kinahanglan itanyag. Dili kini ipugos, aron ang mga tawo dili kinahanglan nga moagi sa genetic counseling. Daghang mga babaye nga adunay sayo nga pagsugod sa Parkinson's disease ang gusto kaayo nga adunay daghang impormasyon, kutob sa mahimo nga impormasyon, aron sila makahimo.

Paghimo og mga desisyon sa maalamon nga paagi, apan ang ubang mga babaye o pipila ka mga pamilya basin dili gusto. Ug siyempre, kini balido usab. Ug ang pagbaton lang niadtong mga diskusyon aron masabtan ang ilang mga gusto sa akong hunahuna importante kaayo. Para nako, ug wala ko mangayo sa ubang mga tawo nga buhaton gyud ang akong gibuhat.

Kon ako, pananglitan, sama sa imong giingon, adunay pasyente nga adunay kumpirmadong genetic condition, nga adunay gamay nga pagsabot ug makahimo sa pagpasabot sa mga pasyente sa batakang panulondon [00:07:00] mga pattern sa mga butang sama sa penetrance ug mga kawalay kasiguroan bahin niana. Sa akong hunahuna kana usa ka butang bisan isip mga dili geneticist nga tingali mahimo nato sa makatarunganon nga paagi uban sa mga pamilya.

Unya, pananglitan, aron ipasabut sa mga pasyente ug sa ilang mga pamilya o ibulag ang kalainan tali sa mga butang sama sa genetic risk ug kagrabe sa sakit. Kay kini kanunay nga gisagol aron mapasabut kini nga mga butang. Apan sigurado usab, labi na niini nga grupo, nga iapil gyud ang usa ka nabansay nga geneticist og sayo aron sila adunay mas lawom nga mga diskusyon bahin niana.

Mao nga ibutang ang pundasyon, apan buhaton nako. Kay sa tinuod lang, ang tanang kaso nagsugyot nga itanyag ang pag-apil sa geneticist og sayo ug unya, dili ko mangayo sa mga tawo nga mahibal-an ang tanang detalye bahin niana, apan alang sa mga babaye nga gusto nga mas masusi ang mga kapilian, nga labing menos makahimo og pipila ka sukaranan nga mga diskusyon bahin sa pre-implantation, genetic testing, prenatal testing ug siyempre ipasabut sa mga pasyente nga kini hingpit nga gibase sa ilang awtonomiya ug nahibal-an nga pagpili.

Apan sa akong hunahuna [00:08:00] ang mga pamilya nahibalo nga kini nga mga kapilian sa daghang mga nasud magamit karon, sa akong hunahuna importante kini.

Dr. Divyani Garg: Oo, importante gyud na nga butang nga imong giingon aron maandam gyud ang pundasyon, apan basin makakuha pud og partisipasyon ang mga clinical geneticist para sa detalyadong diskusyon. Atong hisgotan ang imong gihisgutan ganina ug, unsa ang pipila sa labing komon, ingnon ta, mga problema nga may kalabutan sa tambal nga angay likayan sa mga clinician samtang nag-atiman sa mga mabdos nga adunay Parkinson's disease?

Pananglitan, sama sa imong nahisgutan bahin sa amantadine, nga kontraindikado.

Mao nga ang pag-adjust, mahimong magpasabot og risgo sa pagkadaot sa motor sa ingon niini nga mga senaryo. Busa unsaon man nato pagbalanse niini?

Dr. Alexander Lehn: Oo, mao nga sa akong hunahuna kung mahimo nimo ang husto nga pagplano daan, daghan sa mga grabe nga isyu ang malikayan og sayo kaayo. Mao nga ang mga diskusyon og sayo, sa sulundon nga paagi. Pagplano alang sa pagmabdos og sayo. Bisan pa niana, siyempre ang kinabuhi mahitabo ug usahay ang pagmabdos mahimong mahitabo nga wala’y pagplano daan. Mao nga kinahanglan usab naton nga makahimo sa paglihok sa mga grabe nga sitwasyon.

[00:09:00] Sa akong hunahuna, ang kasagarang problema mao nga ang mga tawo sobra nga mo-react ug mohimo og dagkong mga pagbag-o nga dali ra kaayo, bisan kung dili kini kinahanglan labi na sa limitado nga impormasyon nga magamit. Okay, mao nga pipila ka mga tip nga kinahanglan natong mahibal-an sa kinatibuk-an gamay ra ang datos, apan adunay makatarunganon nga datos nga ang levodopa, mao nga sa porma sa levodopa/carbidopa, o levodopa/benserazide, maayo nga gitun-an, daw luwas kaayo, ug nga isip monotherapy usa ka luwas nga kapilian. Sukad niadto, ang tanan nga uban pang mga ahente among gigamit. Ang magamit nga ebidensya nahimong nipis kaayo. Ug alang sa daghang uban pang mga ahente limitado ang among datos. Ang mga dopamine agonist daw luwas usab, apan limitado ang among datos alang sa kadaghanan sa ubang mga ahente.

Ang atong nahibaloan mao nga ang amantadine klaro nga dili luwas, klaro nga makadaot sa wala pa matawo nga bata. Mao nga kana ang akong kusganong gisugyot, kung adunay mga hunahuna, ideya bahin sa pagmabdos, hunonga gyud og sayo. Siyempre, kung naa kay pasyente nga namabdos, hunonga gyud ang amantadine sa labing madali.

Ug sa akong hunahuna nahisgotan na nimo kana. Importante usab nga mahibal-an. Daghan kanato, sa akong hunahuna, sobra ra ka mabinantayon, ug naningkamot nga mahimong super, super luwas, ug oo, levodopa lang gyud, apan alang sa daghang mga pasyente nga adunay batan-on nga nagsugod nga Parkinson's disease nga kanunay ug hinungdanon nga mga pag-usab-usab sa paglihok, lisud gyud nga ipadayon lang sila nga puro levodopa.

Mao nga sa diskusyon uban sa mga pasyente ug sa ilang mga pamilya, siyempre, kinahanglan gyud nga timbangtimbangon ang risgo ug potensyal nga mga benepisyo para sa mga pasyente. Ug ayaw kalimti, adunay usab risgo nga dili matambalan, klaro alang sa pasyente, apan alang usab sa wala pa matawo nga bata. Mahimo kana nga risgo sa aspirasyon alang sa pasyente mismo, mahimo nga adunay pagkunhod sa abilidad sa pagpanganak alang sa usa ka tawo nga wala matambalan o pagkunhod sa abilidad sa pag-atiman sa bag-ong natawo nga bata pagkahuman. Busa dili lamang kini mga teoretikal nga risgo nga kinahanglan usab nga tagdon.

Dr. Divyani Garg: Oo, sa akong nasabtan, ang imong giingon nga tungod sa ebidensya nga ang amantadine kinahanglan gyud nga hunongon o dili girekomenda, [00:11:00] ang levodopa luwas sa bisan unsang kombinasyon, carbidopa, benserazide. Apan alang sa uban, tingali kinahanglan natong atubangon kini sa matag kaso nga basehan sa diskusyon uban sa pasyente.

Dr. Alexander Lehn: Oo gyud. Mao nga makahatag ko nimo og usa ka ehemplo. Usa sa akong mga pasyente bag-o lang nanganak pipila ka bulan ang milabay. Ug sa among diskusyon, nagpabilin siya sa Levodopa/Carbidopa ug entacapone tungod kay ang puro nga Levodopa monotherapy klaro nga wala makadumala sa iyang mga sintomas sa motor sa hustong paagi.

Ug nanganak siya og maayo ug himsog nga bata. Maayo ra ang dagan sa tanan, apan nasabtan nako nga kini usa ka kalkulado nga risgo nga angay dawaton apan sa akong hunahuna kinahanglan usab kita nga mahimong praktikal sa ingon nga mga sitwasyon.

Dr. Divyani Garg: Oo, dako gyud na og ikatabang. Tugoti ko nga mobalhin gamay sa mga aspeto nga dili motor, kay ang pagmabdos usa ka kondisyon diin makasugat ta og mga babaye nga adunay daghang mga hagit nga dili motor. Unsa ang pipila ka praktikal nga mga estratehiya sa screening nga imong irekomendar. 

Dr. Alexander Lehn: Oo, tan-awa, akong gisugyot nga mahimong proactive, sama sa kadaghanan sa ubang mga lugar. [00:12:00] Ang pagkahibalo sa imong giatubang makatabang og dako imbes nga matingala kung ang mga butang grabe na kaayo. Klaro nga adunay pipila ka mga isyu sa motor nga labi ka isyu sa mga mabdos nga adunay sakit nga Parkinson.

Mao nga ang kasukaon siyempre usa ka isyu, ang kasukaon ug pagsuka, usa ka dakong isyu. Mao nga sa imong hunahuna ang dili pag-inom og tambal o ang dili pag-absorb niini usa ka dakong isyu. Sama sa imong mahunahuna, ang orthostatic hypotension usa ka dakong isyu sa mga mabdos sa kinatibuk-an. Apan kon mas labaw pa sa mga mabdos nga adunay Parkinson's disease, mahunahuna nimo ang kasamok sa pagkatulog nga usa ka komon nga problema sa mga pasyente nga adunay Parkinson's, apan mas labaw pa atol sa pagmabdos, ang constipation siyempre usa ka dakong isyu sa mga pasyente nga adunay Parkinson's, labi na atol sa pagmabdos. Mao nga adunay daghan niining mga dili-motor nga isyu nga labi ka importante nga sulbaron niini. Mao nga sa akong hunahuna wala’y mga sorpresa.

Mao nga ang akong isugyot para kanamo nga mga propesyonal sa panglawas nga mahimong estrukturado, nga regular nga mag-screen, labi na alang niining mas komon nga mga isyu nga dili motor, kaysa maghulat sa mga pasyente nga moboluntaryo niini nga mga sintomas. Ug sa akong hunahuna kana [00:13:00] maayo ra, nga mao ang tik-tik ug tik-tik.

Sige. Basaha lang ang mas komon nga mga isyu nga dili bahin sa motor matag higayon nga makakita ka og pasyente. Ug akong isugyot, kay kini mahimong komplikado kaayo nga dumalahon. Pakigsulti gyud sa imong obstetric medicine team, obstetrician o depende sa laing isyu, psychiatry team o physiotherapy team og sayo ug dumalaha kini sa multidisciplinary nga paagi.

Dr. Divyani Garg: Oo, busa mapuslanon nga basahon lang ang checklist sa mga sintomas nga dili motor, sama sa imong gisugyot labi na niining mga pasyente. Oo. Ang deep brain stimulation o DBS nagkadaghan nga gitanyag sa mga pasyente nga adunay sakit nga Parkinson. Giunsa pag-impluwensya sa pagplano sa pagmabdos ang timing sa DBS, kung naa man?

Ug unsa ang angay hinumdoman sa mga neurologist bahin sa DBS sa pagmabdos?

Dr. Alexander Lehn: Mao nga sa akong hunahuna kini usa ka butang nga mas kanunay natong masugatan sa umaabot, nga naa tay mga batan-ong babaye nga adunay Parkinson's nga gioperahan sa DBS. Ug hunahunaa ang pagmabdos. Mao nga ang akong pasyente bag-o lang nanganak, gihimo namo ang operasyon sa DBS kaniya isip pagpangandam sa pagmabdos, ug siya adunay himsog nga bata nga adunay DBS in situ.

Mao nga mahimo kini. Ug usa pa ka butang nga angay hunahunaon bahin sa tambal, ang mga potensyal nga risgo sa tambal nga atong nahisgutan kaniadto. Ang pagpahimo sa DBS mahimo’g makapakunhod sa pagkaladlad sa fetus sa pipila ka mga tambal nga importante usab. Klaro nga importante ang timing bahin niana. Mao nga kini usa ka butang nga kinahanglan nga planohon daan.

Dili nimo gusto nga magpa-DBS surgery sa usa ka mabdos nga pasyente ug adunay uban pang mga aspeto nga angay hunahunaon sa dili pa ug ingon man. Busa sa kinatibuk-an, alang niining grupo sa mga pasyente, among gisugyot ang mga rechargeable nga baterya kaysa mga dili-rechargeable nga baterya. Kung naa kay pasyente nga adunay dili-rechargeable nga baterya, kanunay namong matagna kung unsa ka dugay molungtad ang mga baterya aron masiguro kung kinahanglan ba nga ilisan ang baterya sa panahon sa pagmabdos.

Ilisi daan ang baterya. Ayaw pugsa ang imong swerte ug hulata nga mahurot ang baterya samtang mabdos ang pasyente ug unya kalit ka nga magkaproblema. Adunay pipila ka importanteng aspeto sa [00:15:00] labor period, peripartum period, nga importante usab nga mahibal-an. Mao nga ang stimulation, ang DBS stimulation kasagaran mapalong panahon sa pagpanganak tungod kay ang DBS stimulation makabalda sa fetal monitoring. Mao nga kana ang butang nga angay natong mga neurologist, sa akong hunahuna kinahanglan natong mahibal-an. Bisan pa niana, ug kana usa ka butang nga angay usab nga hisgutan sa mga tawo uban sa ilang mga pasyente.

Ang DBS mismo dili usa ka kontraindikasyon para sa pagpanganak pinaagi sa vagina o sa pagpasuso, nga atong hisgutan usab sa ulahi. Busa kining duha posible usab sa mga pasyente nga adunay DBS. Klaro nga kini usab mga grupo sa pasyente nga gusto gyud nimong i-link pag-ayo sa imong obstetric medicine team ug sa anesthetist aron maatiman ang mga pasyente sa hustong paagi.

Dr. Divyani Garg: Oo, importante kaayo nga mga punto. Tanan kana. Ug bahin niana nga hilisgutan, atong hisgutan usab ang bahin sa pagpasuso, tungod kay ang mga desisyon sa pagpasuso mahimong komplikado. Busa unsaon nato pagtambag sa mga pasyente bahin sa pagpasuso samtang nag-inom sila og mga tambal nga kontra-Parkinson o bisan unsang uban pang pasidaan?

Dr. Alexander Lehn: Oo. Ang pagtinabangay sa paghimo og desisyon importante gyud kaayo niining grupoha. Siyempre, limitado lang ang datos nga magamit. Nahibal-an nato gikan sa atong nabatonan nga ang levodopa aktuwal nga naladlad sa gatas sa inahan, apan gamay ra kaayo ang exposure rate ug daw luwas usab kini sa mga masuso.

Mao kana ang maayong masayran. Sama sa imong nahinumduman gikan sa imong mga panahon sa medisina, ang mga tambal nga dopamine mahimong makapakunhod sa lactation, busa posible usab nga adunay problema. Ug sa akong hunahuna adunay butang nga i-link sa multidisciplinary team. Kung adunay mga babaye nga gusto nga magpasuso ug kung kana ang ilang gusto, kinahanglan gyud natong suportahan kana sa bisan unsang paagi nga mahimo naton. Nan ang levadopa monotherapy alang niana nga mga hinungdan mas gipalabi kung mahimo. Ang mga dopamine agonist posible nga luwas apan mas limitado ang datos ug mahimong makapugong sa lactation. Ug siyempre ang kahimsog sa bata kinahanglan nga bantayan pag-ayo sa mga babaye nga mipili nga magpasuso samtang nag-inom og tambal.

Dr. Divyani Garg: Okay. Dako kaayo na og ikatabang. Ug gusto pud ko mangutana nimo bahin sa PregSpark. Unsaon man sa PregSpark pagtabang [00:17:00] sa pagpalambo niining natad ngadto sa mga giya nga gibase sa ebidensya ug unsaon man pagsuporta sa mga clinician niini nga paningkamot?

Dr. Alexander Lehn: Oo, dili, sa akong hunahuna maayo kaayo kini nga trabaho. Nahuman na kini sa team sa PregSpark kay ilang gitubag ang pinakasentro nga problema nga among gihisgutan ug ang hinungdan nganong ania kami karon nga mao ang kakulang sa sistematikong datos niining grupoha. Sa tinuod lang, dili gyud kami maghimo og randomized controlled trials para niining mga isyu.

Mao nga dili gyud kana mahimo. Mao nga ang pagbaton og maayong pagkadisenyo nga mga rehistro sama sa PregSpark mao gyud ang labing maayong dalan para namo. Ug ang gitugot sa PregSpark ug susamang klase sa mga rehistro mao ang global data nga gitaho sa mga pasyente, longitudinal follow-up para sa panglawas sa mga inahan ingon man sa mga bata, ug adunay tinuod nga panabut sa daghang mga isyu nga among giatubang.

Ug limitado ra ang atong datos sa pagkakaron. Mao nga ang kaluwasan sa tambal, ang mga resulta sa paghatud sa mga grupo sa pasyente, ang mga trajectory sa sakit atol sa pagmabdos. Busa kusganon kong giawhag kamong tanan nga magbantay niini. [00:18:00] Ipahibalo kini sa inyong mga pasyente ug sa mga diskusyon. Busa hinaut nga dili nako kini ibaliwala karon.

Pero ang website kay www.pregspark.com. Busa siguruha nga sultihan nimo ang imong mga pasyente bahin niana. Sayon ra kaayo ang pag-sign up. Importante gyud nga mag-sign up para sa tanan nimong mga pasyente.

Dr. Divyani Garg: Salamat, Dr. Lehn. Nalipay kaayo ko nga nakaistorya tika. Daghang salamat sa pag-apil nako ani nga podcast karong adlawa.

Dr. Alexander Lehn: Salamat kaayo sa pagbaton nako.